Dados do Paciente

Dados do Notificador




Dados do Evento

 

Próximas duas perguntas devem ser respondidas caso a medicação tenha sido interrompida, reduzida ou reintroduzida.

O evento melhorou após interrupção ou diminuição da dose do produto?

O evento reapareceu após a reintrodução do produto?




Medicação Suspeita




Histórico Médico

Paciente já teve este evento adverso com esta droga, em tratamento anterior que havia interrompido?*

Paciente teve outro evento adverso com esta droga, em tratamento anterior que havia interrompido?*

Paciente teve sintomas semelhantes no passado, independente de qualquer medição?

Paciente ja teve sintomas semelhantes com outras medicações?**

Paciente já teve qualquer outro EA?**



*responder somente em casos de tratamento com a medicação suspeita e que haviam sido interrompidos
**em caso positivo especificar no histórico abaixo

Relatar doenças presentes e passadas, históricos de intoxicações, alergias e outros fatores e predisposição. (Incluindo História Familiar relevante).